提高護(hù)理病歷質(zhì)量的措施和效果比較分析
護(hù)理病歷是患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，下文是提高護(hù)理病歷質(zhì)量的措施和效果比較論文
摘 要：目的：對(duì)照新出臺(tái)的《護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，找出護(hù)理文書書寫中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施，提高護(hù)理病歷書寫甲級(jí)率。方法：2009年5月起采用對(duì)病歷護(hù)士進(jìn)行護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)、制定護(hù)理文書缺陷本、組成科室護(hù)理文書質(zhì)控體系、制定相應(yīng)獎(jiǎng)罰措施等改變?cè)瓉碜o(hù)理病歷質(zhì)控形式。結(jié)果：2009年1月～2009年4月出院護(hù)理病歷甲級(jí)率為75.1%，2009年5月～2009年8月出院護(hù)理病歷甲級(jí)率為96.29%。1～4月與5～8月相比，甲級(jí)率提高了21.19%。結(jié)論：要提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，就從每一個(gè)護(hù)士做起，加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范及�？茦I(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí);責(zé)任護(hù)士質(zhì)控運(yùn)行期病歷，質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控終末期病歷及相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施等。
關(guān)鍵詞：護(hù)理病歷;質(zhì)量;措施;效果
護(hù)理病歷是患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作的重要資料之一;客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的護(hù)理文件，是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)[1];不僅反映了護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是維護(hù)護(hù)患雙方在護(hù)理活動(dòng)中合法權(quán)益的法律性文件。針對(duì)云南省第三人民醫(yī)院護(hù)理文書中存在的一些缺陷，護(hù)理部依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的要求，對(duì)護(hù)理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內(nèi)容要求做了詳細(xì)的規(guī)定，制定了《護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，本科結(jié)合實(shí)際情況，制定了相應(yīng)的改進(jìn)措施，使2009年5月～2009年8月出院護(hù)理病歷甲級(jí)率為96.29%，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：2009年1月～2009年4月對(duì)本科出院護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在很多問題，尤其是護(hù)理記錄方面，存在涂改，時(shí)間位點(diǎn)與醫(yī)囑不一致，缺乏個(gè)性化護(hù)理記錄，個(gè)性化健康教育指導(dǎo)及連貫性等。護(hù)理文書涂改，皮試和輸血無雙簽字，代簽名，無證護(hù)士無有證護(hù)士簽名，漏頁等單項(xiàng)否決項(xiàng)目。根據(jù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生單項(xiàng)否決項(xiàng)目的即為丙級(jí)病歷，90分以上的即為甲級(jí)病歷。2009年5月后采取改進(jìn)措施對(duì)2009年5月～8月護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控管理，發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目明顯減少，護(hù)理記錄質(zhì)量也較前提高。
1.2 方法
1.2.1 進(jìn)行護(hù)理病歷書寫培訓(xùn)：對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)內(nèi)容，逐字逐句理解和記憶、熟練掌握和運(yùn)用護(hù)理程序，提高各級(jí)護(hù)理人員觀察、分析、解決問題的能力，使全科護(hù)士掌握護(hù)理病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并要求按標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行護(hù)理病歷的書寫;對(duì)護(hù)理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內(nèi)容要求按《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》做詳細(xì)的規(guī)定要求。
1.2.2 制定護(hù)理文書缺陷登記本：制定護(hù)理文書缺陷登記本，采取護(hù)士自查自糾，通過平時(shí)工作中人人來發(fā)現(xiàn)問題，起到互相督促、互相糾正、與此提高護(hù)理文書質(zhì)量為目的。平時(shí)工作中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)登記在缺陷本上，并給以高護(hù)理文書質(zhì)量為目的。平時(shí)工作中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)登記在缺陷本上，并給以評(píng)，對(duì)非共性的針對(duì)個(gè)人具體實(shí)例進(jìn)行導(dǎo)督[2]。
1.2.3 護(hù)理文書質(zhì)控體系的建立：建立多重護(hù)理質(zhì)控組織，實(shí)行從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量到終末質(zhì)量的三層四重質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。按個(gè)人自查——責(zé)任護(hù)士分床質(zhì)控——終末病歷質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)護(hù)理部文書質(zhì)控組采取每月抽查運(yùn)行期病歷的方式進(jìn)行。個(gè)人嚴(yán)格按照書寫規(guī)范進(jìn)行文書書寫和自查，從個(gè)人環(huán)節(jié)杜絕文書缺陷。按床位將病歷分配到個(gè)人，每人分管3～4個(gè)患者，并負(fù)責(zé)相應(yīng)病床的護(hù)理病歷及健康教育的落實(shí)情況;責(zé)任護(hù)士定期對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)登錄到護(hù)理文書缺陷本上，以備相關(guān)護(hù)士進(jìn)行修改及完善;出院病歷由主班護(hù)士對(duì)病歷終末質(zhì)量進(jìn)行檢查，完善，最后由護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士具體負(fù)責(zé)護(hù)理文書終末質(zhì)量并督導(dǎo)工作，對(duì)督導(dǎo)中存在的問題及時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)、限期整改、已達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)控制[3]。護(hù)士長隨時(shí)檢查指導(dǎo)，督導(dǎo)護(hù)士在實(shí)踐中不斷提高書寫水平。
1.2.4 專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)提高：同時(shí)加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識(shí)。堅(jiān)持每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月一次護(hù)理查房與護(hù)理講課，定期進(jìn)行“三基”和�？浦R(shí)的考試。鼓勵(lì)護(hù)理人員參加各種成人學(xué)歷教育和繼續(xù)教育項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，使護(hù)士在�？评碚摷皯�(yīng)用上有所提高，為提高護(hù)理記錄的質(zhì)量打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。護(hù)士整體素質(zhì)的提高是保證護(hù)理病歷文書質(zhì)量的關(guān)鍵，護(hù)理病歷書寫質(zhì)量反映了護(hù)士綜合素質(zhì)和整體水平，護(hù)士缺乏護(hù)理病歷書寫的基本功，會(huì)影響對(duì)患者信息采集和治療護(hù)理措施描述的準(zhǔn)確性。根據(jù)科室特征制定專科護(hù)理病歷模板，為科室護(hù)士提供較為直觀的參照借鑒范本。
1.2.5 采取獎(jiǎng)罰并進(jìn)措施：為有效督導(dǎo)護(hù)士正確，及時(shí)完善護(hù)理文書，責(zé)任護(hù)士按時(shí)質(zhì)控病歷及健康宣教，科內(nèi)制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施，細(xì)化到每一項(xiàng)每一條給予評(píng)判及獎(jiǎng)罰。護(hù)士相互檢查登記于護(hù)理文書缺陷登記本上的問題，做到及時(shí)整改，及相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。對(duì)發(fā)生單項(xiàng)否決(含有易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的病歷缺陷內(nèi)容)的護(hù)理文書的書寫責(zé)任人及責(zé)任護(hù)士，除經(jīng)濟(jì)處罰外還應(yīng)加強(qiáng)《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》再學(xué)習(xí)，知其錯(cuò)誤所在。對(duì)評(píng)選為優(yōu)秀護(hù)理文書的給予獎(jiǎng)勵(lì)并作為范本讓科室人員學(xué)習(xí)交流。
2 結(jié)果
通過對(duì)護(hù)理文書質(zhì)控實(shí)時(shí)新的改進(jìn)措施后，自2009年5月以來，按照本院《護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)本病區(qū)存檔病歷進(jìn)行檢查，2009年5～8月出院護(hù)理文書甲級(jí)率為96.29%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。
表1 2009年1月～4月與2009年5月～8月存檔病歷甲級(jí)率比較
比較項(xiàng)目
病歷總數(shù)
甲級(jí)病歷數(shù)
甲級(jí)率(%)
2009年1月～4月
366
275
75.1
2009年5月～8月
405
390
96.29
從表1可以看出，通過對(duì)護(hù)理文書質(zhì)控實(shí)施改進(jìn)措施后，2009年5月以來，護(hù)理文書甲級(jí)率明顯提高。
3 討論
3.1 護(hù)理文書是醫(yī)院住院患者醫(yī)療文書中的一個(gè)重要組成部分，是護(hù)士記錄患者生命體征、病情觀察、醫(yī)囑及護(hù)理措施的客觀資料;它記載了患者治療護(hù)理的全過程，反映了病情演變的過程，護(hù)理記錄起著重要的舉證作用，是重要的法律依據(jù)[4]。實(shí)施當(dāng)班護(hù)士認(rèn)真書寫，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)運(yùn)行期病歷質(zhì)控，可有效發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書中的一些缺陷，做到及時(shí)整改、及時(shí)完善、確保運(yùn)行期病歷符合要求，減少錯(cuò)誤率，提高了護(hù)理病歷的甲級(jí)率，同時(shí)也規(guī)避了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)理糾紛。由于運(yùn)行期病歷質(zhì)量得到保證，質(zhì)控護(hù)士對(duì)終末病歷的質(zhì)控負(fù)擔(dān)也得到了大大的降低。
3.2 通過護(hù)理文書缺陷登記本的建立，讓廣大護(hù)士，尤其是低年資護(hù)士，起到共同學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫要求與規(guī)范，提醒 廣大護(hù)士應(yīng)該注意的問題，使護(hù)士們較為直觀的了解自己所寫的護(hù)理病歷存在哪些問題和缺陷，同時(shí)也為護(hù)士長進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理提供了依據(jù)。
3.3 通過加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的學(xué)習(xí)，提高了護(hù)士的整體專科理論知識(shí)水平，護(hù)士整體素質(zhì)的提高既是保證護(hù)理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵，也是職業(yè)素質(zhì)的再提升;做到護(hù)理文書的正確、及時(shí)、客觀、真實(shí)的記錄，并為打造護(hù)理的精英團(tuán)隊(duì)奠定基礎(chǔ)。
4 參考文獻(xiàn)
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