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2016湖北省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務行為管理規(guī)則
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湖北省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務行為管理規(guī)則(暫行)
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點醫(yī)療機構)的醫(yī)保服務行為，推進定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務誠信體系建設，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，維護基本醫(yī)療保險參保人員合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)等法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定，結合我省基本醫(yī)療保險工作實際，制定本規(guī)則。
第二條 本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務行為是指定點醫(yī)療機構及其工作人員(包括醫(yī)師、護士、藥學技術人員、醫(yī)技人員、管理服務人員等)為基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)提供服務時所發(fā)生的診療、護理、用藥和醫(yī)用材料使用、收費管理和費用結算等行為。
第三條 各級衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)療服務的管理。
各級人力資源社會保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務行為的監(jiān)管。
各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門負責對本行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)行本規(guī)則的情況進行指導和監(jiān)督，將定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務情況按照社會信用體系建設的有關規(guī)定納入其管理范圍。
各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下簡稱經(jīng)辦機構)負責對本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構的醫(yī)保服務行為實施日常監(jiān)管。
第二章 記分管理
第四條 對定點醫(yī)療機構和醫(yī)保服務醫(yī)生的違法違規(guī)行為，除按《社會保險法》、《湖北省基本醫(yī)療保險服務醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)》和醫(yī)療保險服務協(xié)議追究相應法律責任和經(jīng)濟責任外，還同時實行誠信檢查記分管理。
定點醫(yī)療機構應對本單位醫(yī)保服務行為實施嚴格管理，及時將查處的醫(yī)保服務違法違規(guī)情況報告所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構，情節(jié)嚴重的應同時報告所在統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生計生行政部門。
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構負責對本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構及其工作人員的醫(yī)保服務行為實施檢查。檢查方式包括：
1、信息網(wǎng)絡監(jiān)控;
2、組織定期檢查或針對突出問題實施專項檢查;
3、聘請第三方審計查實;
4、接受舉報并查證核實;
5、其他適當方式。
第五條 定點醫(yī)療機構年度初始分按以下公式計算：床位數(shù)×50%+醫(yī)保服務醫(yī)生數(shù)×50%。按上述公式計算初始分不足100分的定為100分。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構對違法違規(guī)行為實施扣分，扣分情況須定期向同級社會保險行政部門報告，并錄入定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務行為誠信記錄。
第六條 定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為按如下標準扣分：
(一)醫(yī)保服務醫(yī)生因違反《湖北省基本醫(yī)療保險服務醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)》，一次未扣滿12分的，每發(fā)生1人次，相應扣減所屬定點醫(yī)療機構0.5分;一次被扣滿12分或年度累計被扣滿12分的，每發(fā)生1人，相應扣減所屬定點醫(yī)療機構10分;被扣分的醫(yī)保服務醫(yī)生占所屬定點醫(yī)療機構在冊醫(yī)保服務醫(yī)生總數(shù)百分之五以上的，按相應比例扣減定點醫(yī)療機構初始分，但最高不超過20%。
(二)定點醫(yī)療機構有下列情形之一者，每一例扣減定點醫(yī)療機構10分：
1、采取將為參保人員進行檢查治療的收入與醫(yī)師及醫(yī)師所在科室收入直接掛鉤的;
2、超出當次住院疾病診療范圍之外的項目收費、分解收費項目收費、重復收費以及收費與醫(yī)囑、費用清單不相符的;
3、分解住院;
4、拒絕接受考核檢查或在考核檢查中弄虛作假造成基本醫(yī)療保險基金損失。
(三)定點醫(yī)療機構有下列情形之一者，每一例扣其定點醫(yī)療機構初始分的10%：
1、多人串通實施違法違規(guī)醫(yī)保服務行為的;
2、編造虛假證明材料，虛開診療和藥品費用票據(jù)，套取醫(yī)療保險基金經(jīng)費的;
3、違反《社會保險法》的規(guī)定，將不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的;
4、有嚴重違法違規(guī)行為，被參保人員投訴或被舉報，造成重大后果或嚴重社會影響的。
(四)有未列入上述三項范圍內(nèi)的其他醫(yī)保服務違法違規(guī)行為的，根據(jù)其危害程度和情節(jié)輕重，酌情扣分。
第七條 對定點醫(yī)療機構的檢查扣分情況，由所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構書面通知其定點醫(yī)療機構，定點醫(yī)療機構有異議的，可在接到書面通知之日起七個工作日內(nèi)向同級社會保險行政部門申請復核，經(jīng)復核事實清楚、證據(jù)確鑿、認定準確的維持原結論;確有不當或錯誤的，重新作出結論。
第三章 獎勵與約束
第八條 建立定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務行為誠信檢查記分公示制度。各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門對行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構誠信檢查記分情況等進行定期公示，對模范遵守執(zhí)行《社會保險法》等法律法規(guī)和本規(guī)則的規(guī)定，誠信為參保人員服務的給予獎勵，對年度扣分達到年度初始分60%以上的列入誠信失信名單。
第九條 定點醫(yī)療機構年度扣分未達到年度初始分60%的，由其定點醫(yī)療機構提出違法違規(guī)行為整改方案，限期整改。
定點醫(yī)療機構年度扣分達到年度初始分60%以上但未達到80%的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門對其提出警告，并暫停其醫(yī)保服務違法違規(guī)情況最嚴重科室醫(yī)保服務三至六個月。
定點醫(yī)療機構年度扣分達到年度初始分80%以上的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門向社會公開通報其醫(yī)保服務的違法違規(guī)情況，并暫停其醫(yī)保服務三至六個月。
定點醫(yī)療機構扣完年度初始分的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門向社會公開通報其醫(yī)保服務的違法違規(guī)情況，由其簽約的經(jīng)辦機構解除醫(yī)保服務協(xié)議，當年及次年不再與其簽訂醫(yī)保服務協(xié)議。
第十條 定點醫(yī)療機構的誠信檢查記分情況是其醫(yī)保服務評級的重要基礎數(shù)據(jù)。凡扣分達到年度初始分40%以上的不得參評A級定點醫(yī)療機構;達到30%以上的不得參評AA級定點醫(yī)療機構;達到20%以上的不得參評AAA級定點醫(yī)療機構。
定點醫(yī)療機構的誠信檢查記分情況是其住院醫(yī)療費用總額控制考核評分的重要依據(jù)。根據(jù)當年基本醫(yī)療保險基金收支情況，凡誠信考核扣分低于年度初始分20%的，可在原有總額預付比例基礎上，另再調(diào)高其總額預付比例5%左右;誠信檢查扣分高于年度初始分20%低于30%的，可視情況適當調(diào)高其基本醫(yī)療保險支付總額額度;誠信考核扣分高于年度初始分50%的應調(diào)低其基本醫(yī)療保險基金支付總額預付比例。
第十一條 定點醫(yī)療機構及其工作人員醫(yī)保服務的違法違規(guī)行為，由相應的人力資源社會保障部門依法依規(guī)給予處理處罰;情節(jié)嚴重的，通報相應的衛(wèi)生計生行政部門;涉嫌構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第四章 附 則
第十二條 本規(guī)則與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理實施意見、基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦指導意見、基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議等一并執(zhí)行，有不一致的按本規(guī)則的規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 本規(guī)則作為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的必備條款。
第十四條 本規(guī)則由省人力資源和社會保障廳負責解釋。
第十五條 本規(guī)則自公布之日起施行。
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