手術(shù)委托書（通用15篇）
在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)。在當(dāng)下社會，在處理事務(wù)上需要使用委托書的情況越來越多，大家知道委托書的格式嗎？以下是小編幫大家整理的手術(shù)委托書，僅供參考，大家一起來看看吧。
手術(shù)委托書 1
住院號：
神經(jīng)外科七病區(qū)____床
姓名：
門診號：
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：
手術(shù)委托書 2
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白，只有按照規(guī)定需要取得患者書面同意的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等） 特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等) ，患者本人應(yīng)當(dāng)簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況自愿決定在林游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
(1)了解自己的病情，對自己的檢查治療方案做出選擇；
(2)病情發(fā)生變化需要搶救的.；
(3)使用自費藥物或者貴重藥物時；
(4)使用高價值醫(yī)療材料和貴重醫(yī)療器械時；
(5)需要對身體有害的特殊檢查、操作；
(6)需要輸注血液及血液制品時；
(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；
(8)在搶救或手術(shù)過程中發(fā)生事故，需要改變預(yù)定的手術(shù)方式和手術(shù)方案、緊急輸血、器官摘除或器官摘除 組織較大、結(jié)扎重要血管時；
(9)需要同體或同體器官移植的；
(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料；
(11)手術(shù)治療和診療所需的其他情況: 委托人簽署同意書的后果由本人承擔(dān)，并免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任。
委托人（病人）簽名：（指印）
委托人簽名：（指�。�
手術(shù)委托書 3
本人于______年______月______日因病入住______中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的.知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫(yī)療活動患者簽字：______（手�。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：______
被委托人______身份證號碼______委托時期______
______年______月______日______時
手術(shù)委托書 4
為投資設(shè)立 (外商投資企業(yè)名稱)，茲授權(quán)委托 先生(女士)代表我方就下列事項代為簽署、承認或變更(或其它)，其法律后果由我方承擔(dān)。
1、簽署與 公司合資經(jīng)營 (外商投資企業(yè)名稱)的合同、章程等法律文件;
2、簽署為設(shè)立該外商投資企業(yè)而必須由我方出具的一般程序性文件;
3、……
所有應(yīng)由該被委托人簽署的文件以下列被委托人簽字形式簽署方為有效：
(被委托人簽字樣式)
該授權(quán)委托書的有效期為自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期內(nèi)我方可以以書面形式變更受委托人或委托事項，該授權(quán)委托書自新授權(quán)委托書簽發(fā)之日自動失效。
(授權(quán)委托人簽字或蓋章)
年 月 日
注：民法通則第65條第2款規(guī)定，書面委托代理的授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明代理人的.姓名或單位名稱、代理事項、權(quán)限和期限，并由委托人簽名或者蓋章。第65條第3款規(guī)定，委托書授權(quán)不明的，被代理人應(yīng)當(dāng)向第三人承擔(dān)民事責(zé)任，代理人負連帶責(zé)任。
手術(shù)委托書 5
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
身份證號碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于___年___月___日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的`知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�(quán)；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；
□對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；
□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
□為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；
□本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名：（手印）___年___月___日
受托人簽名：（手�。__年___月___日
手術(shù)委托書 6
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
住院號：
神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名： 門診號：61382
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治
療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：
手術(shù)委托書 7
姓名：______年齡：______床位：______住院號：______產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為（產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號）。
1、產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：______的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時可能要擴大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。產(chǎn)婦本人簽名表明已認真閱讀上述內(nèi)容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機會提問有關(guān)的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點，同時理解對于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會盡最大能力并努力、認真進行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的`治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：______身份證號碼：______
被委托人姓名：______被委托人______身份證號碼：______簽名時間：______年______月______日
手術(shù)委托書 8
委托人：__________
身份證號碼：______________________________
聯(lián)系電話：______________________________
住址：_____________________________________
受托人：__________
身份證號碼：______________________________
與患者關(guān)系：______________________________
聯(lián)系電話：______________________________
住址：_____________________________________
鑒于患者_________，性別：_____，年齡：_____歲，因患有_________，經(jīng)_________醫(yī)院診斷為需進行_________治療。鑒于手術(shù)具有一定的風(fēng)險性和不可預(yù)測性，為確保手術(shù)順利進行及術(shù)后相關(guān)事宜的處理，委托人特委托受托人在醫(yī)院期間代為行使以下權(quán)利并簽署相關(guān)醫(yī)療文書：
一、授權(quán)內(nèi)容：
1. 代為簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等所有與本次手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療文件；
2. 在手術(shù)過程中，如遇緊急情況需變更手術(shù)方案或采取其他緊急救治措施時，代為做出決定并簽署相關(guān)同意書；
3. 代為處理與手術(shù)相關(guān)的費用支付、醫(yī)保報銷等事宜；
4. 代為接收手術(shù)結(jié)果通知及術(shù)后治療方案的溝通確認；
5. 其他與本次手術(shù)相關(guān)的、需由患者或其法定監(jiān)護人/近親屬簽字同意的'事項。
二、委托期限：
自本委托書簽署之日起至_________（手術(shù)完成并康復(fù)出院/委托人書面撤銷委托之日止）。
三、委托聲明：
1. 委托人確認，受托人已充分了解手術(shù)風(fēng)險及本委托書的內(nèi)容，并自愿接受委托。
2. 委托人保證所提供的個人信息真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
3. 受托人同意在授權(quán)范圍內(nèi)，忠實履行代理職責(zé)，維護患者的合法權(quán)益。
4. 本委托書一式兩份，委托人與受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
委托人（簽字）：_________
受托人（簽字）：_________
日期：____年__月__日
手術(shù)委托書 9
委托人（患者）信息：
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
身份證號碼：_____________________
聯(lián)系電話：_____________________
住址：____________________________
受托人（醫(yī)療機構(gòu)）信息：
醫(yī)院名稱：____醫(yī)院
地址：____________________________
聯(lián)系電話：_____________________
鑒于本人因患_________，經(jīng)____醫(yī)院相關(guān)專業(yè)醫(yī)師診斷，認為需進行_________治療，以確保病情得到及時、有效的控制或改善。因手術(shù)具有一定風(fēng)險性及不可預(yù)見性，本人充分了解并接受該手術(shù)的性質(zhì)、目的、風(fēng)險、預(yù)后及可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況，并自愿選擇____醫(yī)院作為本次手術(shù)的治療機構(gòu)。
為明確醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)，確保手術(shù)順利進行及術(shù)后康復(fù)，本人特此委托____醫(yī)院及其指定的手術(shù)醫(yī)師團隊（包括但不限于主刀醫(yī)師_________、麻醉醫(yī)師_________等）進行如下事項：
手術(shù)執(zhí)行：授權(quán)____醫(yī)院根據(jù)病情需要，按照醫(yī)療規(guī)范及手術(shù)方案，為本人實施_________手術(shù)。
術(shù)前準備：同意醫(yī)院為本人進行必要的術(shù)前檢查、評估及準備工作，包括但不限于血液檢查、心電圖、影像學(xué)檢查等。
麻醉方式：同意醫(yī)院根據(jù)手術(shù)需求及本人身體狀況，選擇最適合的麻醉方式進行手術(shù)。
術(shù)中決策：在手術(shù)過程中，如遇緊急或特殊情況，本人無法親自表達意愿時，授權(quán)醫(yī)院及手術(shù)醫(yī)師團隊根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，作出最有利于本人健康的`醫(yī)療決策。
術(shù)后治療與護理：同意醫(yī)院在手術(shù)后對本人進行必要的觀察、治療及護理，包括但不限于藥物治療、傷口護理、康復(fù)指導(dǎo)等。
醫(yī)療資料使用：授權(quán)醫(yī)院在保護個人隱私的前提下，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法目的，合理使用本人的醫(yī)療信息資料。
費用支付：本人承諾按照醫(yī)院規(guī)定，及時支付手術(shù)及相關(guān)治療產(chǎn)生的所有費用。
本委托書自簽字之日起生效，至本次手術(shù)及相關(guān)治療結(jié)束且所有費用結(jié)清時終止。本人已充分了解本委托書的全部內(nèi)容，系本人真實意愿的表達，無任何欺詐、脅迫情形。
委托人：__________
受托人：__________
______年____月____日
手術(shù)委托書 10
委托人：__________。
受托人：__________。
鑒于本人因病情需要，即將在_____________醫(yī)院接受_____________手術(shù)治療。由于手術(shù)過程中及術(shù)后恢復(fù)期間可能存在一定風(fēng)險與不確定性，為確保手術(shù)順利進行及術(shù)后治療、護理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我無法親自處理相關(guān)事務(wù)時，代為行使以下權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)：
一、手術(shù)同意權(quán)：本人授權(quán)受托人在充分了解手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)后及替代治療方案等信息的基礎(chǔ)上，代表我簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文件。
二、治療方案選擇權(quán)：在手術(shù)過程中及術(shù)后，如遇需緊急調(diào)整治療方案或采取進一步醫(yī)療措施時，授權(quán)受托人根據(jù)醫(yī)療團隊的專業(yè)建議，代我做出合理決定。
三、知情同意權(quán)：對于手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)的任何情況，包括但不限于病情變化、并發(fā)癥、后續(xù)治療計劃等，授權(quán)受托人代表我接收醫(yī)療團隊的信息通報，并理解、接受相關(guān)醫(yī)療建議。
四、費用支付與報銷：授權(quán)受托人處理手術(shù)及住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用的.支付及與醫(yī)療保險機構(gòu)的報銷事宜。
五、個人信息保護：受托人在處理上述事務(wù)時，應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護我的個人隱私及醫(yī)療信息不被泄露。
六、其他授權(quán)事項：根據(jù)手術(shù)及后續(xù)治療需要，可能涉及的其他醫(yī)療決策、文件簽署及溝通協(xié)調(diào)等事宜，均在此授權(quán)范圍內(nèi)。
本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至本人恢復(fù)完全民事行為能力或本委托事項處理完畢之日止。在此期間，如本人恢復(fù)完全民事行為能力，本委托書自動失效。
本人已充分了解并同意上述內(nèi)容，確認受托人在授權(quán)范圍內(nèi)所做出的決定均代表我的真實意愿。
委托人（簽字）：_____________ 日期：____年__月__日
受托人（簽字）：_____________ 日期：____年__月__日
手術(shù)委托書 11
委托人：__________ 性別：____ 年齡：_____ 身份證號碼：____________________
聯(lián)系地址：____________________ 聯(lián)系電話：____________________
受托人：__________ 性別：____ 年齡：_____ 身份證號碼：____________________
與委托人關(guān)系：____________________ 聯(lián)系電話：____________________
委托原因：
委托人因______________原因，現(xiàn)無法親自簽署手術(shù)相關(guān)文件及在手術(shù)過程中做出決策，特委托受托人作為我的代理人，全權(quán)代表我辦理以下事項：
一、委托事項
1. 在委托人進行手術(shù)期間，代表委托人簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等一切與手術(shù)相關(guān)的文件。
2. 與醫(yī)生進行充分溝通，了解手術(shù)的風(fēng)險、過程及預(yù)后等情況，并在必要時代表委托人做出決策。
3. 在手術(shù)過程中及術(shù)后，代表委托人處理與手術(shù)相關(guān)的`一切事宜，包括但不限于配合醫(yī)院的治療安排、協(xié)助辦理住院手續(xù)等。
二、委托權(quán)限
受托人在委托范圍內(nèi)的一切行為，委托人均予以承認并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
三、委托期限
本委托書自委托人簽字之日起生效，至委托人手術(shù)結(jié)束并康復(fù)出院之日止。
委托人（簽字并按手印）：__________
受托人（簽字并按手�。篲_________
日期：
手術(shù)委托書 12
住院號：
神經(jīng)外科七病區(qū)____床
姓名：
門診號：
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：
手術(shù)委托書 13
委托人：
姓名：
楊________性別：
男身份證號碼：
受托人：
姓名：張________
性別：男
身份證號碼：
現(xiàn)將我位于焦作市、路南段111號的房產(chǎn)一套進行處理，特委托張、為我的房產(chǎn)處理全權(quán)代理人，現(xiàn)授權(quán)代理人張文濤代理我處理以下事項，代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。
一、代理人張、全權(quán)辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金，代理人有權(quán)確定租金及期限。
二、代理人張、負責(zé)管理上述房產(chǎn)，代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的'一切費用。
三、代理人張、全權(quán)負責(zé)為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件，收取借款款項。
四、代理人張、負責(zé)到國土部門辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。
五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續(xù)，代辦抵押登記注銷手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明，有權(quán)遞件、取件，在有關(guān)文件上簽字。
六、代理人張、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù)，代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款，在有關(guān)文件上簽字。
七、代理人張、辦理上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款，簽署相關(guān)文件。
八、代理人張、負責(zé)到國土部門查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過戶登記等手續(xù)。
九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費以及其它相關(guān)過戶、銷戶手續(xù)。委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認。
委托代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人（簽字、按指印）：楊________
時間：____年___月___日
手術(shù)委托書 14
委托人（患者本人）：
受委托人：
1、了解自己的`病情；
2、代為行使住院期間。知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，包括以下情形：
�、俾樽怼⑹中g(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查；
③本人屬于公共醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會保障患者等費用，超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施；
�、墚�(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品，并對我進行實驗性治療時；
⑤我暫時沒有知情同意的能力，但是因為病情危急需要緊急治療。
委托簽名: (手印)
委托人簽名：（手�。�
手術(shù)委托書 15
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
(1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；
(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時；
(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時；
(4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；
(5)需要采用對身體有傷害的.特殊檢查、操作時；
(6)需要輸注血液及血液制品時；
(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；
(8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時；
(9)需要接受同體或同種異體器官移植時；
(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責(zé)任。
委托人（患者）簽名：（指印）
受委托人簽名：（指�。�
日期
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