歷史典故：四面楚歌聲
| 姓名 | 班級 | 寢室號 | |||
| 請假事由 | |||||
| 請假時間 | 由______年______月 ______日______ 午_______時 | ||||
| 到______年______月 ______日______ 午_______時 | |||||
| 班主任簽名：________ 日期：________時間：________ | |||||
| 級主任簽名：________ 日期：________時間：________ | |||||
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