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甲方：1、李××，王××之子。 2、李××，王××之夫。身份證號碼：………。 3、張××，王××之母。
乙方：××有限責(zé)任公司 法定代表人：××，職務(wù)：××。
丙方：××，身份證號碼：………。
甲方李××之妻王××系乙方工人，因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決王**死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額： 乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬元;向甲方之李××、李××支付賠償金******元。除承擔(dān)上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限： 年 月 日前支付張××全部賠償金壹萬元，支付李××、李××部分賠償金伍萬元; 年 月 日前支付李××、李××剩余全部賠償金*****元。
四、違約責(zé)任： 1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。 2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、擔(dān)保條款： 丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
甲方： 乙方： 丙方：
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