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床號(hào):( )姓名:( ),現(xiàn)因( )特殊情況,需要離開(kāi)醫(yī)院,從 月 日 時(shí) 到 月 日 時(shí)前返回病房,醫(yī)生已告知相關(guān)注意事項(xiàng),本人在此承諾,如有病情變化及時(shí)返回醫(yī)院,外出期間一切風(fēng)險(xiǎn)自負(fù)。
聯(lián)系電話:( )。
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