音樂的魅力初三下冊(cè)語(yǔ)文第四單元作文500字
【篇一：病歷書寫制度】
�。ㄒ唬┎v記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
�。ǘ┎v一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
�。ㄈ╅T診病歷的書寫要求：
1、要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。
3、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。
4、請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
7、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
�。ㄋ模┳≡翰v的書寫要求：
1、新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。
2、書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
3、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
4、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
5、病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
6、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
7、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
8、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
11、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
12、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
【篇二：病歷書寫制度】
�。ㄒ唬┎v記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
�。ǘ└鞣N癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。
�。ㄈ┎v一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
�。ㄋ模┖�(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。
�。ㄎ澹┒攘亢鈫挝痪梅ǘㄓ�(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。
（六）日期和時(shí)間寫作舉例1989、7、30、4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。
�。ㄆ撸┎v的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。
（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求：
�。ㄒ唬┮�(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。
（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。
�。ㄋ模┟看卧\療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。
�。ㄎ澹┎v副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。
�。└鶕�(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
�。ㄆ撸╅T診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
�。ò耍╅T診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：
�。ㄒ唬⿷�(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
�。ㄈ┪Ｖ匾呻y的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
（四）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
�。ㄒ唬┳≡翰v由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。
�。ǘ⿲�(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
�。ㄈ┳≡翰v應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。
（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
�。ㄎ澹┳≡翰v必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
�。ㄒ唬┤朐河涗浭亲≡翰v的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。
【篇三：住院病歷書寫制度】
1、病歷書寫按衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)《病歷書寫規(guī)范》要求進(jìn)行書寫。
2、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求層次分明，內(nèi)容完善，語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順，表達(dá)準(zhǔn)確，字跡端正，書面整潔，不得涂改、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
3、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名可例外，診斷結(jié)論，手術(shù)名稱應(yīng)按《全國(guó)疾病和手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)》名稱填寫。
4、要以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷，使病歷記錄內(nèi)容符合實(shí)際，能充分反映病情變化的過程及診治情況，為今后總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平，搞好科研和教學(xué)提供依據(jù)。
5、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生書寫的病歷，需經(jīng)帶教醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員查審修改并簽名。
6、住院病歷的內(nèi)容要求：
（1）凡新入院病人必須書寫一份入院病歷或一份入院記錄，其內(nèi)容按四川省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》各項(xiàng)要求書寫。
�。�2）新入院病人病歷，要求在24小時(shí)內(nèi)完成，危重病人應(yīng)立即書寫病歷，首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。
�。�3）新入院病人，應(yīng)連續(xù)書寫3天病程記錄，手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)連續(xù)書寫3天病程記錄；一般病人，每2-3天記錄一次；慢性病人或病情穩(wěn)定者每周記錄一至兩次；危重病人及病情有變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄內(nèi)容包括病情變化。檢查所見、病情分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見、治療經(jīng)過及效果、會(huì)診結(jié)論、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入等，各種討論應(yīng)詳細(xì)記錄。
（4）凡屬中西結(jié)合的病歷，應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并應(yīng)加中醫(yī)辯證施治的討論。
�。�5）會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄，需他科會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽字。
（6）手術(shù)病人的術(shù)前討論、手術(shù)通知單，應(yīng)在術(shù)前完成，麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后及時(shí)完成；手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，危重病人應(yīng)于術(shù)后及時(shí)完成。
7、住院醫(yī)師要加強(qiáng)病歷書寫的訓(xùn)練，并逐漸提高病歷書寫的能力和水平；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師要經(jīng)常抽查本科下級(jí)醫(yī)師病歷書寫情況，并把病歷質(zhì)量檢查作為科主任（副主任）及主治醫(yī)師查房的內(nèi)容之一。
8、病人出院時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)將病歷逐項(xiàng)填寫，并按規(guī)定整理總結(jié)，各種記錄不得遺失，經(jīng)主治醫(yī)師、（副主任）醫(yī)師檢查簽名后住院處辦理出院手續(xù)。
9、病歷于病人出院五天內(nèi)由病案室歸檔。
【篇四：病歷書寫制度】
�。ㄒ唬┎v記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。
（二）病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
（三）門診病歷的書寫要求：
1、要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診’字樣。
3、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)力加填時(shí)間。
4、請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。
7、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
�。ㄋ模┳≡翰v的書寫要求：
并在病歷上寫明住院的
1、新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。
2、書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求人院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
3、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審
查修正并簽字。
4、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
5、病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
6、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄—般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
7、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師寫記錄并簽字。
8、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填人病程記錄內(nèi)。
10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
11、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
12、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有洋細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
【篇五：留觀病歷書寫制度】
1、留觀病人由急診科接診經(jīng)治醫(yī)師書寫留觀病歷。
2、一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、床號(hào)、職業(yè)、住址、工作單位、婚姻情況。以上各項(xiàng)均需詳細(xì)填寫。年齡以周歲計(jì)，一歲以內(nèi)月計(jì)，一月以內(nèi)以日計(jì)。職業(yè)應(yīng)注明工種。
3、留觀病歷：包括留觀記錄和留觀病程錄兩部分。留觀記錄包括入院觀察日期時(shí)間（時(shí)間到分），留觀記錄格式為主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻、月經(jīng)生育史、家族史、體檢、初步診斷，記錄要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、醫(yī)師要簽全名，并注明記錄時(shí)間。留觀病程錄接留觀記錄后書寫，內(nèi)容和基本要求同住院病歷病程錄，但應(yīng)盡量簡(jiǎn)明扼要。
4、病人出院，要書寫出院錄，要明確病人去向及出院醫(yī)囑，留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理、保存。
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