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不參加本校代收代繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險承諾書的格式

時間:2020-11-22 19:20:05 醫(yī)療保險 我要投稿

關(guān)于不參加本校代收代繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險承諾書的格式

  所在學院:

關(guān)于不參加本校代收代繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險承諾書的.格式

  學生姓名:

  身份證號:

  年 級:

  專 業(yè):

  聯(lián)系電話:

  學院已向我傳達和解釋了相關(guān)醫(yī)保政策,本人不同意參加本次本校統(tǒng)一代收代繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,一切醫(yī)療費用自負,且家長已同意。

  不同意的原因如下(請選擇):

  已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(需向?qū)W校提交城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡(正反面)復印件);

  已參加農(nóng)村合作醫(yī)療或公費家屬醫(yī)療(需向?qū)W校提交相關(guān)證明);

  屬低保、低收入或重度殘疾學生(以家庭為單位回街道民政部門辦理,辦理后需向?qū)W校提交城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡(正反面)復印件)。

  家庭經(jīng)濟特別困難

  其他原因________________________________________(以上無勾選,此處必填),并已知悉如果未參保繳費,不能享受我市居民醫(yī)療保險待遇。

  學生簽名:

  學生家長簽名:

  年月日(此表請A4雙面打。

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