2017上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

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　　在職職工享受醫(yī)保待遇的條件

　　用人單位及其職工按照規(guī)定繳納上海市醫(yī)療保險(xiǎn)，自次月起，職工開始享受基本醫(yī)保待遇;未繳納或未足額繳納醫(yī)保費(fèi)的次月起，職工停止享受基本醫(yī)保待遇。

　　應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納或未足額繳納醫(yī)保費(fèi)的用人單位及其職工，在按規(guī)定足額補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)的次月起，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)保待遇(補(bǔ)繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不補(bǔ)結(jié)算)。

　　在職職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金計(jì)入

　　個(gè)人醫(yī)療帳戶資金以參保人的年齡作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)保年度計(jì)入。本市實(shí)行的醫(yī)保年度為每年4月1日至第二年的3月31日。

　　1、個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入

　　(1)職工在醫(yī)保年度起始前已參加醫(yī)保的，其個(gè)人醫(yī)療帳戶計(jì)入一年的資金;在醫(yī)保年度中途參保的，其個(gè)人醫(yī)療帳戶按實(shí)際參保次月起至所在醫(yī)保年度末的實(shí)際月數(shù)，計(jì)算并計(jì)入資金。

　　(2)用人單位和職工補(bǔ)繳以前醫(yī)保年度欠繳的醫(yī)保費(fèi)后，職工個(gè)人醫(yī)療帳戶應(yīng)當(dāng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保辦法》的有關(guān)規(guī)定補(bǔ)計(jì)資金，補(bǔ)計(jì)的資金計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶的歷年帳戶中。

　　(3)醫(yī)保年度初計(jì)入職工個(gè)人醫(yī)療帳戶資金，在醫(yī)保年度末，需根據(jù)本醫(yī)保年度職工實(shí)際繳費(fèi)情況和職退變更情況進(jìn)行清算，少計(jì)入的予以補(bǔ)足，多計(jì)入的予以扣除。補(bǔ)計(jì)的資金計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶的歷年帳戶中。

　　2、單位繳費(fèi)部分計(jì)入

　　(1)34歲以下的，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為140元。

　　(2)35至44歲的，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為280元。

　　(3)45歲以上的，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為420元。

　　在職職工門急診醫(yī)療費(fèi)

　　在職職工一年內(nèi)門急診就醫(yī)所發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的.費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付，不足部分由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，超過部分由附加基金按照一定比例支付。具體如下：

　　1、44歲以下在職職工，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付65%、60%、50%。

　　2、45歲以上在職職工，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付75%、70%、60%。

　　如個(gè)人賬戶有歷年結(jié)余資金的，可以抵充“自負(fù)段”和“共付段”的個(gè)人自負(fù)部分，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)。

　　在職職工住院或急診觀察室留院觀察時(shí)的費(fèi)用

　　職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

　　職工在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

　　職工在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的在統(tǒng)籌基金最高支付限額(目前為42萬元)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%。

　　醫(yī)保如何支付在職職工門診大病和家庭病床的費(fèi)用

　　職工在門診大病醫(yī)療時(shí)所發(fā)生的屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付85%。

　　職工家庭病床所發(fā)生的屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80%。

　　其余費(fèi)用由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。在統(tǒng)籌基金最高支付限額(目前為42萬元)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%。

　　企業(yè)在職職工的綜合減負(fù)政策

　　綜合減負(fù)如何申請

　　1、參保人員符合醫(yī)保綜合減負(fù)條件和標(biāo)準(zhǔn)的，可到就近的街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)申領(lǐng)《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)申請表》。

　　2、參保人員在按規(guī)定填寫《申請表》后，在職職工應(yīng)由所在單位蓋章證明，未重新就業(yè)的協(xié)保人員及其他無工作單位的參保人員由所在地街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府的相關(guān)部門審核后蓋章證明。退休人員無需蓋章證明。

　　3、參保人員持填寫完整的《申請表》、本人社會保障卡(或醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、門急診就醫(yī)記錄冊和有關(guān)憑證至就近的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心申請綜合減負(fù)。